各定点医疗机构：

现将《宣州区城乡居民基本医疗保险日间病床按病种付费工作实施方案（试行）》印发给你们，请认真贯彻落实。

宣州区医疗保障局                         宣州区卫生健康委员会

2024年7月30日

宣州区城乡居民基本医疗保险日间病床

按病种付费工作实施方案（试行）

为贯彻落实省委省政府关于深化医疗保障制度改革要求，进一步促进分级诊疗、支持基层医疗机构健康发展，努力向参保患者提供更加优质医疗保障服务，根据安徽省医疗保障局 安徽省卫生健康委员会《关于进一步规范基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作的通知》（皖医保秘〔2021〕93号）要求，结合我区实际，特制定本方案。

一、实施范围

日间病床按病种付费是患者在基层医疗机构就诊，所患疾病符合确定的适宜病种目录范围，达到普通住院标准且临床认为可以夜间不留院观察的病种，基层医疗机构按照临床路径表单给予日间病床治疗后，医保部门按病种结算费用的一项支付方式改革。

（一）医疗机构实施范围。我区内具有住院资质的医保定点乡镇卫生院及社区卫生服务中心。

（二）病种范围。从省定中西医备选病种中选择技术成熟、风险可控、费用稳定的8个病种，实行日间病床按病种付费（见附件）。

二、报销办法

（一）医保报销政策。根据所选病种近三年费用及基金支付情况，统筹考虑基金和参保群众承受能力，确定病种费用定额标准、医保报销比例、患者付费比例。原则上医保支付比例不高于同病种上一年度普通住院实际报销比例。

1.基金支付。城乡居民医保基金按各病种费用定额标准×医保报销比例与医疗机构进行结算。

2.患者付费。患者个人按照实际医疗费用×患者付费比例承担个人费用。实际发生的医药费用超出费用定额标准的，超出部分全部由医院自行负担，患者仍按费用定额标准的自付比例承担个人费用；低于定额标准的，患者按照实际发生的医药费用为基数，按照规定的自付比例承担个人费用。

（二）不予报销范围。严格执行国家医保待遇清单，日间病床按病种付费的病种治疗费用（包括药品、耗材、医药服务项目等）必须全部在医保目录范围内。其他不符合医保目录产生的费用全部由医院承担。

（三）其他规定

1.患者在一次诊疗过程中，同时实施两个以上病种诊疗的，按照定额最高病种结算。日间病床试点病种之外的疾病，按规定合理诊治及收费。

2.患者在统筹区内同一医疗机构一个年度内，享受日间病床按病种付费政策原则上不超过4次。

3.治疗天数（应在病种的临床路径中明确）未达到规定天数70％或当次诊疗医药费用未达到定额标准70％的，退出日间病床按病种付费，按门诊政策执行。患者病情加重，需要转科转院住院治疗的，应由主治医生提出申请，医院负责人签字确认，方可退出日间病床按病种付费，按照普通住院医保政策报销。

4.日间病床按病种付费中医保基金支付的定额计入患者当年医保封顶线基数，纳入医疗机构总额预算和县域医共体打包付费总额内。

三、规范管理

（一）计费管理。日间病床按病种付费按照住院收费管理，日间病床病种相关费用信息全部纳入医保基金报表“住院”统计范畴。诊疗期间患者的床位费、护理费减半计算，诊查费、检查化验费、药费等全额计算，不再另外门诊单独收费。

（二）病区管理。享受日间病床按病种付费结算的病人参照住院管理。各定点基层医疗机构应单独设立日间病床按病种付费病床病区，与患者签署病情告知书，得到患者及家属的信任配合。严格执行患者每日签字确认制度，确保诊疗记录与实际收费相符。

（三）诊疗管理。各定点基层医疗机构要严格按照诊疗规范，未按照规定临床路径表单进行治疗的，不执行日间病床按病种付费。各定点基层医疗机构要严格规范日间病床按病种付费病人病历书写，应包括病案首页、首次入院记录、病程记录（医嘱变更或病情变化）、临床路径表单、出院小结等。各定点基层医疗机构收治日间病床按病种付费患者不得超过实际床位数的50％；不得有欺诈骗保行为；不得降低服务标准，让未愈病人提前离院；不得将普通门诊结算病人转化为日间病床按病种付费结算；不得将属于日间病床按病种付费范围内的诊疗费用转为门诊收费或让患者外购药品变相增加患者费用等。

四、工作要求

1.各定点基层医疗机构实行首诊医生负责制，严禁推诿病人，一旦发生，将严格追究医疗机构及相关人员责任。

2.各定点基层医疗机构要广泛宣传、告知、解释“日间病床按病种付费”政策，简化相关程序，方便患者就医和结算。要在醒目位置公示“日间病床按病种付费”政策和定额标准等。

3.区医保局、卫健委将密切监测“日间病床按病种付费”支付方式改革的实施情况，建立动态调整机制。结合现场检查、病历审核等进行综合管控，防范日间病床按病种付费滥用乱用。发现违规行为，按《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保协议等相关规定予以严肃处理。各定点基层医疗机构的执行情况将纳入年底考核范围，与医共体总额预付、医保资金拨付、协议管理等相挂钩。

附件： 1.宣州区基层医疗机构日间病床按病种付费病种

2.日间病床知情同意书

3.宣州区城乡居民医疗保险日间病床按病种付费 退出申请审批表

附件1:

宣州区基层医疗机构日间病床按病种付费病种

附件2:

日间病床知情同意书

姓名:        性别:   年龄  病区:   床号:  住院号:    

医方告知：

根据规定，我院为方便患者就医，减轻患者的经济负担，开设日间病床，主要收治并发症和合并症相对较少、诊疗技术成熟的病种。向患者告知入住日间病床的相关规定。

您目前的诊断为      此次收入日间病床做        治疗。医务人员会根据您的病情及时给予恰当的诊治。如您发生病情变化或有紧急情况需要进一步诊疗者，将转入普通病床继续治疗。

经治医师签名：         签名日期：   年   月   日

患方知情选择：

我已了解入住日间病床的相关规定。我愿意入住日间病床进行相应的诊治并服从医务人员对我诊疗的安排。

患者（授权委托人或法定代理人）签名：

签名日期：   年   月   日