《织密基金监管网 共筑医保防护线》宣传月新闻发布会通稿

各位新闻界的朋友们：大家上午好！

首先，我谨代表宣城市医疗保障局，感谢大家参加今天的“织密基金监管网、共筑医保防护线”宣传月新闻发布会。同时，也借此机会向一直以来关心支持医疗保障工作的各位新闻界的朋友，表示衷心的感谢！

一、2021年以来基金监管情况

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众看病后顾之忧的“压舱石”，我局始终牢记维护基金安全重大政治责任，坚决落实市委市政府加强医保基金安全的重大部署，深刻反思欺诈骗保案件屡禁不止的深层次原因，切实履行监管责任，在派驻单位纪检监察组和卫健、公安、市场监管等相关部门的支持配合下，以太和县骗保案为镜鉴，举一反三，坚持“公立民营一样查、大额小额一起查、所有线索一律查、机构人员一同处理”的原则，加强全覆盖式的监督检查，打击欺诈骗保行为，全力构建基金安全“防护网”。

2021年，我局通过多项举措持续推进打击欺诈骗保专项治理。一是完善基金监管制度体系，出台《宣城市推进建设医疗保障基金使用监管长效机制的实施意见》，建立全市医保基金监管联席会议制度等10项制度。二是扎实开展打击欺诈骗保专项治理“回头看”、以“三假”（假病人、假病情、假票据）问题为重点的现场检查、存量问题“清零”行动、专项核查行动等工作，累计检查医保定点医药机构1241家，约谈、限期整改320家，暂停医保结算35家，解除定点协议4家，移送公安机关2家，追回、核减医保违规资金8760.43万元；对178名医保医师共扣除401分；同时完成医疗服务价格不规范等20个存量问题“清零”。三是强化社会监管，建立社会监督员制度，已聘请全市“两代表一委员”、媒体、群众代表等127名行业代表作为医保社会监督员，实现7个县市区全覆盖。与市财政局联合印发了《宣城市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法》，对群众举报的5起事项开展医保专项核查，其中2例查实举报奖励5973元。四是实施驻点监督。建立向紧密型县域医共体派驻督导员制度，指导医共体牵头医院正确、规范执行医保政策。目前，已向全市16家县域医共体牵头单位派驻驻点督导员32名。五是引入专业力量。将安徽省人保公司、皖南医学院附属弋矶山医院等单位专业人员编入专项治理交叉互查工作组，助力市县区交叉互查。六是优化日常监管。继续实施在全国率先开展的“双控”综合考评。已对全市22家二级以上综合医疗机构开展2轮综合考评，将考评结果与医保资金预算、预留资金奖补等5项内容挂钩，对控制医保违规行为和医疗费用不合理增长起到良好效果。同时，对在全省率先实施的定点药店药价监测发布制度进行升级，全年向社会披露监测报告12期，有效促进了药品市场价格监管。

下面，我向广大新闻媒体朋友及社会各界通报我市2021年以来打击欺诈骗保典型案例。

案例1：郎溪县乐宇康护理院医保违规案。经查，郎溪县乐宇康护理院存在财务管理不规范、降低入院标准收治入院、高压氧舱额外收取高频吸氧、中医类住院病历管理不规范、超医疗机构执业许可证范围执业等违规事实。郎溪县医保部门依据《郎溪县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》约定，追回违规医保基金190699.6元。约谈郎溪县乐宇康护理院主要负责人并要求立即整改。

案例2：宣州区西林街道社区卫生服务中心医保违规案。

经查，宣州区西林街道社区卫生服务中心存在财务制度不健全，药品、耗材、试剂进销存台账不清、挂床住院、低指征住院、过度检查、无医嘱收费、串换分解项目收费、超物价收费、超医保限定支付范围用药等违规行为。宣州区医保部门依据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，追回医保违规费用159678.12元，暂停医保结算关系2个月，同时约谈其负责人及关联责任人，责令立即整改，并将其列为医保重点监管对象。

案例3：绩溪康视眼科医院医保违规案。经查，绩溪康视眼科医院未建立医疗保障基金使用内部管理制度；未建立纸质医药耗材台账，药品与医用耗材进销存不一致；未落实住院管理制度，住院患者不在床；特殊人群未实行“一站式”结算；存在虚构医疗服务项目、过度检查、不合理收费、检查无报告单等违规事实。绩溪县医保部门依据《绩溪县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，暂停医保结算关系2个月，追回违规医保基金20821.2元，并对部分违规金额处以两倍违约金处罚，合计总金额为43563.6元。

案例4：广德市邱村镇中心卫生院医保违规案。经查，广德市邱村镇中心卫生院存在违规收取低值耗材、超标准收费、串换收费等违规行为，涉及违规医保基金19579.85元。广德市医保部门依据《广德市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》约定，追回违规医保基金19579.85元，并责令立即整改。

案例5：安徽泾县世红交通设施有限公司不按规定办理城镇职工医疗保险违规案。经查，安徽泾县世红交通设施有限公司存在《泾县基本医疗保险监督管理暂行办法》第十一条第（一）项规定的“不按规定办理职工基本医疗保险参保登记，缴费或者变更手续”行为。泾县医疗保障局依据《中华人民共和国行政处罚法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》规定，追回违规医保基金 2428.83元，责令公司立即整改，并对该公司处以警告的行政处罚。

案例6：师某某违规案。经查，职工医保参保人员师某某在外伤调查过程中，故意隐瞒有第三方责任的事实违规报销。宁国市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，责令退回违规医保基金299.41元，并处以骗取金额2倍罚款598.82元。

二、2022年专项治理工作安排

2022年，我们将在省医保局、市委、市政府的坚强领导下，创新工作思路和方法，不断完善医疗保障基金监管工作机制，以整治医疗机构骗保问题为切入点，在全市扎实开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作，坚决刹住欺诈骗保不正之风。

（一）提高思想认识，扛起监管责任

 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神，始终将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务。认真落实《安徽省医疗保障基金监督管理办法》，深入推进医保基金监管制度体系改革，着力解决基金监管重点、难点问题，加快完善医保基金使用监管长效机制，推进全市基金监管专职机构和专业执法队伍建设，加强基金监管业务培训，提升医保监督管理能力，全力守护广大参保群众“看病钱”“救命钱”。

（二）深入开展以“三假”为主线的专项整治

常态化开展监督检查，做到日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”。组织对区域内定点医疗机构医保基金使用情况全覆盖现场检查、市县级交叉互查、随机抽查。纵深推进“三假”专项整治行动，对精神病专科、肿瘤基因检测、血液透析、医保个人账户等重点领域存在的“三假”突出问题全力整治。开展医保经办机构专项检查，规范医保经办流程，压实经办审核责任。

（三）不断创新基金监管方式

一是加快医保信息平台建设进度。加快部署全市统一的医保智能监管子系统实施应用，实现医保基金使用事前、事中、事后全流程监管。全面推广视频监控等技术应用，对定点医药机构实时监控。着力推进医保智能监控系统部署，同步衔接DIP/DRG支付方式改革等智能监控系统，逐步构建全方位、全流程智能监控网。二是启动医保基金监管信用体系建设。对医保经办机构、定点医药机构和参保人开展信用评价，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。开展医保基金监管信用体系建设，对医保经办机构、定点医药机构和参保人员开展信用评价。三是强化社会监督。深入推进举报奖励，坚持快奖、重奖。深化实施社会监督员制度，将监督员范围扩大到新闻媒体人员、群众代表等。主动曝光典型案例，定期发布打击欺诈骗保进展和成效，回应社会关切。四是强化部门协同。积极主动商请卫生健康、市场监督管理等部门，组织开展联合检查。强化基金监管结果应用，健全实施向纪委监委、公安、卫生健康、市场监管等部门移送欺诈骗保案件机制，强化联合惩戒，提升震慑效果，努力营造“不能骗、不敢骗、不想骗”的良好氛围。

我们相信，在市委、市政府的领导下，在相关部门及社会各界共同的努力下，医疗保障基金使用监管工作一定会取得更大的成效。

最后，再次感谢长期关心、支持医保工作的新闻媒体朋友们，也希望各位能一如既往地继续关心、关注我市的医疗保障工作。谢谢大家！