宣州区城镇职工及城乡居民医疗保险

第三方病案核查实施方案

为进一步规范定点医疗机构医疗行为，提升医保基金保障效率，降低基金运行风险，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）精神，结合我区实际，特制定本方案。

一、病案核查实施主体

病案核查具体实施人为人保财险宣城市分公司，由人保财险安徽省分公司指派人员和宣州区医疗保障专家库人员组成核查专家组。

二、病案核查范围

自2020年1月1日起，宣州区统筹范围内定点医疗机构城镇职工及城乡居民医疗保险报销的病案。

1. 病案抽取方式及扣减规则

1. 病案抽取方式

   每半年核查一次，根据事先设定的抽取规则调取需核查医疗机构半年发生的城镇职工及城乡居民医疗保险报销的住院病例病案材料，具体抽取规则由区医保局确定。病案样本抽取分为以下方式：（1）半年内某一时段全部病案；（2）某一个月同种形式所有病案，如按病种付费病案或按项目付费病案；（3）智能审核大数据筛查和日常筛查等有疑似违规的病案；（4）区医保局根据实际需求设定其他抽样样本方式。

2. 扣减规则

   1.职工医疗保险第三方病案核查扣减规则。

   经第三方专家组初审、反馈、复审、再反馈后确定各定点医疗机构核减比例，以定点医疗机构申报的审核时间段内实际住院医疗总费用乘以该院的核减比例得出最终扣款金额（医疗总费用*核减比例=扣款金额）。

   2.城乡居民医疗保险第三方病案核查扣减规则。

   经第三方专家组初审、反馈、复审、再反馈后确定所抽病案涉及违规费用，予以追回（扣减）;根据违规情形可按照协议管理相关规定，给予扣除2-5倍违规金额等处理。

   为进一步规范诊疗行为，在城镇职工及城乡居民医疗保险第三方病案核查中，对涉及违规诊疗的经治医生，按照《安徽省医疗保障局关于印发<安徽省医疗保障协议医师管理办法(试行)><安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)>的通知》（皖医保发〔2019〕12号）有关规定，给予扣分处理。

四、病案核查具体流程

（一）病案收集。自2020年起，每半年结束后，定点医疗机构提供该半年内城镇职工和城乡居民医疗保险报销病例清单，根据抽取规则抽取一定数量的原始病案（包括病案首页、入院小结、病程记录、出院小结、检查检验单、长短期医嘱、费用清单等），定点医疗机构在收到通知的两个工作日内将病案送至区医保局，必要时区医保局派人上门即时收取。

（二）病案核查。由人保财险安徽省分公司组织专家组对病案进行核查，主要核查以下几个方面内容：

1.收费核查。是否有虚假收费、无标准收费、超标准收费、分解收费、未按物价标准收费及其他违反医保政策收费等情形。

2.用药核查。是否有无指征用药、超限定用药、滥用抗生素、滥用辅助用药、贵重药；将未纳入当地医保报销范围的科研药品、院内制剂纳入医保结算；违反医保出院带药的规定，超量、超品种出院带药或带与出院诊断无关的药品。

3.检查项目核查。是否有无指征检查、套餐式检查、体检式检查和重复检查；将还处在临床试验阶段的检验、检查项目纳入医保结算。

4.治疗核查。是否实施与病情毫无关系的，或无临床疗效观察和评价指标的治疗项目，也包括无治疗过程、病情变化及治疗效果记录的治疗行为；未根据实际诊疗需要，擅自扩大治疗范围、延长治疗时间、增加治疗项目或进行不合理联合治疗。

5.住院核查。是否有虚假住院、挂床住院、低指征入院、延迟出院、分解住院等。

6.其他核查。根据区医保局要求，对某个时段的专项病例进行核查，如按病种付费专项核查、慢性病门诊治疗专项核查等。

（三）结果反馈

1.形成结果。核查专家组将统计汇总后的核查数据按各家医疗机构分类整理，对各家医疗机构的核减费用、核减占比、核减违规项目等进行数据统计，制作表格、撰写报告，并在核查结束后三个工作日内将病案返还医疗机构。

2.反馈和申诉。区医保局将在核查结束后十五个工作日内将核查情况反馈给各定点医疗机构，定点医疗机构可根据反馈材料进行文字申诉。核查专家组根据申诉材料组织复审，再反馈至各家医疗机构无异议后，与区医保局联合确认最终扣减金额。

五、基金拨付与结果运用

1.职工医疗保险第三方病案核查基金拨付与结果运用。自2020年1月起，区医保局每月支付定点医疗机构申请核报统筹基金的90%，预留10%做为第三方核查保证金，待半年终结，第三方核查结束，预留保证金扣除核查最终扣减金额后再予以拨付。对核查扣减金额大于预留保证金的定点医疗机构，后半年每月预留保证金上调5%，不够扣除的结转下半年再予以扣除。

2.城乡居民医疗保险第三方病案核查基金拨付与结果运用。自2020年1月起，待半年终结，第三方核查结束，确定的核查应追回（扣减）金额，从各定点医疗机构年度预留风险保证金中予以扣除。

六、附则

本实施方案自公布之日起实施，原《关于印发宣州区城镇居民医疗保险第三方病案核查实施方案的通知》（宣区政办〔2017〕53号）即行废止。