解读《宣州区城镇职工及城乡居民医疗保险

第三方病案核查实施方案》

1、背景和依据

为进一步规范定点医疗机构医疗行为，提升医保基金保障效率，降低基金运行风险，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）精神和《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》 ，结合我区实际，制定本方案。

2、制定意义和总体考虑

明确目标，充分认识医保基金安全管理、合理运用的重要性和必要性，《方案》制定并实施后，我区首次将城乡居民医保（含原新农合）及城镇职工医保统一纳入第三方病案审核，实现了基本医保第三方审核全覆盖，有力保障了医保基金监督管理精细化、精准化和公开、公平、公正原则。

3、研判和起草过程

根据省、市医疗保障基金监管要求，参照《关于印发宣州区城镇居民第三方病案审核实施方案的通知》（宣区政〔2017〕53号）《关于实施宣州区城镇职工第三方病案审核实施方案的通知》（宣区人社秘〔2019〕36号）等文件，结合我区实际，充分听取区内定点医疗机构、第三方审核实施机构意见建议，制定本方案，报区政府常务会研定后予以印发。

3、工作目标

 以保障全区参保服务对象合法权益为目标，强有力打击欺诈骗保，进一步规范医保诊疗行为，保障各项医疗保障政策落实。

4、主要任务

（1）病案收集。自2020年起，每半年结束后，定点医疗机构提供该半年内城镇职工和城乡居民医疗保险报销病例清单，根据抽取规则抽取一定数量的原始病案（包括病案首页、入院小结、病程记录、出院小结、检查检验单、长短期医嘱、费用清单等）

（2）病案核查。由人保财险安徽省分公司组织专家组对病案收费、检查项目、诊疗行为合理性及住院信息进行全面核查.

（3）结果反馈。核查结果经第三方审核专家组数据统计，制作表格、撰写报告后，区医保局反馈给各定点医疗机构，定点医疗机构可根据反馈材料进行文字申诉。核查专家组根据申诉材料组织复审，再反馈至各家医疗机构无异议后，与区医保局联合确认最终扣减金额。

   （4）基金拨付与扣款。第三方核查结束后，确定的核查应追回（扣减）金额，从各定点医疗机构相关资金中予以扣除。

6、创新举措

（1）首次将城乡居民医保（含原新农合）及城镇职工医保统一纳入第三方病案审核，实现了基本医保第三方审核全覆盖

（2）对审核中发现的涉及违规诊疗的经治医生，按照《安徽省医疗保障协议医师管理办法(试行)>》有关规定，给予扣分管理。

7、保障措施

（1）职工医疗保险。自2020年1月起，区医保局每月支付定点医疗机构申请核报统筹基金的90%，预留10%做为第三方核查保证金。对核查扣减金额大于预留保证金的定点医疗机构，后半年每月预留保证金上调5%，不够扣除的结转下半年再予以扣除。

（2）城乡居民医疗保险

从各定点医疗机构年度预留风险保证金中进行第三方核查应追回（扣减）费用调节。

8、下一步工作考虑

     一是加强医疗机构政策培训，针对历次第三方病案审核反复出现的政策盲点和顽固问题，主动走进定点机构开展专题讲座；二是强化结果运用，对第三方审核中发现的医疗机构在临床诊疗活动中存在的违规情况，督促定点机构加强思想认识、强化责任落实，立行力改，确保第三方审核工作取得实效。