第五章  医疗费用补偿办法

第十四条  新农合当年筹集和历年结余基金全部纳入统筹基金，统筹基金分为一般统筹基金和风险基金两部分。其中一般统筹基金分为住院统筹基金和门诊统筹基金，分别占一般统筹基金的80％和20％；住院统筹基金的补偿范围，包括住院费用补偿和住院分娩定额补偿，门诊统筹基金的补偿范围包括慢性病门诊费用补偿和普通门诊费用补偿。风险基金是从总基金中提取的专项储备基金，占当年基金收入总额的10%，提取后由省级财政代管，用于防范新农合运行中基金出现风险。

第十五条  普通住院费用补偿。

实际补偿费用=（总医药费用-起付线-不可补偿费用）×补偿比例

（一）  起付线和补偿比例。

住院医疗费用补偿起付线及比例表

注：“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。

1.省内省、市、县（区）级定点医疗机构起付线按省卫计委文件执行。省内区外乡镇级医疗机构起付线为500元，区内乡镇级定点医疗机构按照省相关文件要求，根据“起付线=次均住院费用×13%×（1+1-可报费用占总费用的比例）”公式计算确定，农村乡镇级起付线150-300元之间，城区乡镇级300-400之间（具体由区合管办另文发布）。新增注册与本区签有协议的医疗机构，省三、二级分别按照2000元、1500元，市级三、二、一级分别按照1500元、1000元、500元，县区级三、二、一级分别按照900元、600元、400元设置起付线。新增注册与医疗机构本地签有但与本区未签协议的医疗机构，按照当次住院费用×25%设置起付线，最高不超过2万元。

2.省外医疗机构乡镇级起付线500元，省、市、县级起付线为当次住院医药费用的25%，不低于1000元，不高于10000元。

在省外预警医院住院，患者或家属获得省外预警医院信息之前，其真实合理的住院费用按照（住院医药费用-起付线）×40%给予补偿，住院起付线分次计算，起付线计算方法同省外非预警医院，在患者或家属获得省外预警信息后仍前往预警医院住院的（如：补偿后再次住院），新农合基金不予补偿。在省外预警医院住院，不享受“大病保险”待遇。省外预警医院名单由省卫计委公布。

3.五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及农村低保对象住院补偿，仅免除参合年度内首次住院起付线。

4.除特殊慢性病（见第十八条第（一）款）患者因该慢性病住院外，参合患者一年内多次住院将按上述每次计算起付线。特殊慢性病患者因该慢性病住院在一个参合年度内只算一次起付线，且就高不就低，但在乡镇级医疗机构中住院仍每次计算起付线。

5.区外医共体协议医院住院补偿上调10个百分点（75%）。区外医共体协议医院有：皖南医学院弋矶山医院、安徽省立医院、安徽医科大学第一附属医院、安徽省立儿童医院、安徽省中医医院、南京军区总院、南京鼓楼医院、南京市第一医院、江苏省人民医院、上海第十人民医院。2017年1月1日之前，在安徽省新型农村合作医疗管理办公室主导下，与本区签订了定点医疗机构协议，并于本区新农合信息系统联网，实行即时结报的省内医疗机构享受区外医共体协议医院住院补偿同等待遇。

6.Ⅴ类定点医疗机构的起付线和补偿比例按省卫计委相关文件执行。

7.农村独女和两女结扎户（以区级卫计管理部门出具的相关证明文书为依据），独女户独女本人、父母和两女结扎户两女本人、父母因病住院的，在各级医疗机构住院补偿时，报销比例分别提高10个百分点和5个百分点（按病种付费结算的除外）。

（二）计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭）补偿规定。对确需实施辅助生殖技术的计划生育特殊困难家庭，由指定医疗机构提供相应技术服务，其接受取环、输卵（精）管复通等计划生育手术及再生育基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额暂定为2万元。指定医疗机构名单及基本项目由省卫计委另文公布。

（三）接受慈善公益基金捐赠（含医院减免）的住院费用扣除捐赠费用后予以补偿。

（四）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。所有与妊娠有关的住院医药费用需提供结婚证，否则不予补偿。

（五）参合者年度累计住院医疗费用最高补偿为25万元。

（六）住院费用先由个人支付，治疗结束后办理补偿手续。

（七）鼓励父母为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金。筹资时未出生且未随父母一起参加新农合的新生儿，如父母在我区参合，其新生儿补缴全额参合资金（含各级财政补助部分）后可获得当年参合资格，享受与父母等同的医药费用补偿待遇。                

（八）区内医疗机构实行住院费用减去起付线后55%保底补偿，区外省内及省外医疗机构实行住院费用减去起付线后50%保底补偿，符合住院医药费用补偿的民营医疗机构实行住院费用减去起付线后45%保底补偿（床位费每日超过200元以上的部分及特需费不计入保底基数），在Ⅴ类医疗机构、省外二级以下（含二级）民营医疗机构、省外预警医院以及意外伤害和参加第二种由国家主办的医疗保障制度发生的住院费用不实行保底补偿。

（九）无论有何特殊情况，由新农合基金支付的实际补偿比例不得超过85%。

（十）积极执行省、市卫计委按病种付费补偿政策，本区部分病种按病种付费补偿实施方案由区卫计委另文下达。

在区外非即时结报县级（含）以上医疗机构就诊的38组常见病实行按病种定额补偿。具体如下：

区外非即时结报医疗机构常见病按病种定额支付标准

按病种定额付费范围含各病种的并发症及合并症、不同手术方式及使用的医用材料等，含患者从入院到出院期间所发生的各项医药费用。新农合基金按照定额标准予以补偿。定额补偿计入患者当年新农合封顶线计算基数。

特殊病例之一：患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上按病种定额付费病种诊疗的，按照相关费用最高的病种，新农合基金予以定额支付。

特殊病例之二：患者当次住院合规医药费用超过定额标准（各病种定额标准为基金支付定额的2.5倍）2倍以上的，其超过部分的费用，按40%支付比例另外追加，但不享受保底补偿政策。

（十一）《宣州区新型农村合作医疗大病保险统筹补偿实施方案》另文下达。

（十二）积极推行门诊及医共体非加盟医院机构住院费用支付总额预算管理工作，具体方案由区农合办另文下达。

（十三）健康扶贫、乡村家庭医生签约服务等涉及新农合补偿的政策另文下发。

第十六条  住院分娩定额补偿。

参加新农合的妇女在定点医疗机构或区外一级以上公办医疗机构（如属民营医疗机构，须提供当地定点医疗机构资格证明材料）住院分娩发生的医疗费用可享受定额补偿，补偿标准为每位产妇800元，家庭分娩、未办理结婚登记和违反计划生育政策分娩不属于补偿范围。复杂产科产生较高费用的，除每位产妇补偿800元外，符合新农合补偿范围的费用在乡镇卫生院超过3000元的，本城区医院超过4000元的，其他医院超过6000元的，超出部分参照第十五条执行，给予住院补偿。

第十七条  意外伤害住院补偿（不实行即时结报，交商业保险公司承办）。

（一）交通事故导致的意外伤害，新农合基金不予补偿。

（二）对有责任的各种意外伤害（如：自杀，自残，自伤，刀枪伤，搏斗伤，酗酒，吸毒，在工厂（场）、工地作业，外出获取报酬的务工等负伤，狗（猫）咬抓伤等）新农合基金不予补偿。

（三）无他方责任的意外伤害，经调查核实确无他方责任的，参照本方案第十五条住院补偿标准的70%予以补偿，单次封顶2万元，并不设保底补偿。无他方责任的意外伤害的后续治疗，在第一次治疗费用新农合给予了补偿的前提下，仍然执行意外伤害补偿比例及封顶。

（四）对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按30%的比例给予补偿，封顶2万元。

（五）因见义勇为或执行救灾救援等公益任务负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

（六）办理补偿时须出具身份证、发票原件、门诊及住院病历费用清单、乡村两级意外伤害原因证明，填写意外伤害调查表。住院费用超过１万元（含1万元）的意外伤害在兑付住院补偿款之前，对拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、身份证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。对无异议、无举报、调查结论符合补偿条件的意外伤害按程序予以审核、补偿。

第十八条  慢性病申报确认及其门诊费用补偿。

（一）本方案所称慢性病是指：1.高血压病（Ⅱ期、Ⅲ期）；2.心脏病并发心功能不全；3.饮食控制无效的糖尿病；4.失代偿期肝硬化；5.脑出血、脑梗塞恢复期（需提供县区级以上含县区级医院出院小结及诊断证明才能办理）；6.慢性肾功能不全非透析治疗；7.精神病维持治疗；8.晚期血吸虫病并肝功能损害；9.结核病；10.慢性活动性肝炎；11.腰椎间盘突出；12.（类）风湿性关节炎；13.肿瘤放化疗 ；14.血液或腹透析治疗；15.再生障碍性贫血 ；16.系统性红斑狼疮；17.血友病；18.器官移植抗排治疗。其中，1-12列为普通慢性病（简称普慢病），13-18列为特殊慢性病（简称慢特病）。

（二）慢性病申报确认。

乡镇人民政府、街道办事处（合管站）负责收集慢性病办证材料集中送辖区医共体牵头单位审核。审核通过的，制作慢性病证，注明起效日期，加盖合管办公章，由乡镇人民政府、街道办事处（合管站）领取并负责发放给持证患者。审核不通过的说明理由。

（三）慢性病门诊费用补偿。

1.不设起付线。普慢病门诊可补偿费用补偿比例50%，不实行保底，年度封顶线为每人4000元（含多个普慢病累计）。慢特病门诊可补偿费用按住院同类别医疗机构最高比例补偿，年度封顶线为每人与住院补偿费用累计25万元，保底补偿为25%；

2.慢性病补偿只针对该慢性病必须（或专用）的符合新农合补偿范围的药品、检查和治疗项目的门诊费用,与该慢性病无直接关系的药品、检查和治疗项目的门诊费用不予补偿。中草药暂不纳入普慢病的补偿范围。慢特病在民营医疗机构就诊，中草药纳入补偿每月不超过600元。

3.普慢病只限在一级（含一级）以上公办医疗机构就诊发生的门诊费用，其中高血压病（Ⅱ期、Ⅲ期）、饮食控制无效的糖尿病、脑出血（脑梗塞）恢复期、晚期血吸虫病并肝功能损害只限于本区域内一级（含一级）以上公办医疗机构门诊就诊发生的医药费用纳入补偿范围。慢特病只限于县区级以上（含县区级）医疗机构的门诊费用，本区域内只限于宣城市人民医院、宣城市中心医院、宣城市仁杰医院、宣城市中医院门诊费用纳入补偿范围。

4.在门诊部（指医疗许可证仅批准为门诊部的医疗机构）、诊所、村卫生室（站）、非医疗机构、省内非定点民营医疗机构、省外民营医疗机构、省外预警医疗机构发生的门诊费用不纳入慢性病补偿。

5.其它基本医保报销后的普慢病门诊费用，新农合不再补偿。

6.第十五条第（一）款第7项不适用于慢性病门诊费用补偿。

7.慢性病在本区域内医疗机构就诊的门诊费用必须在就诊医疗机构即时结报补偿，逾期不再办理。慢性病在区域外医疗机构就诊的门诊费用于7月、12月的1—15日（工作日）在区合管中心集中办理补偿，普慢病也可在乡镇卫生院集中办理补偿。

    第十九条  普通门诊补偿。

（一）全面实行全区门诊统筹总额预算管理（具体方案另下文），普通门诊费用补偿不设起付线。单次门诊费用在门诊统筹定点医疗机构补偿比例为50%。门诊统筹补偿单次封顶额：村级定点医疗机构为20元（含一般诊疗费），乡级定点医疗机构为28元（含一般诊疗费），县级定点医疗机构为20元。年度补偿累计封顶总额按其参合家庭成员每人180元计算，门诊统筹费用当年有效。当超过家庭年度补偿累计封顶总额时，在村级定点医疗机构就诊发生的一般诊疗费，新农合门诊统筹基金每次支付5元（每天最多一次）。

（二）在非门诊统筹定点医疗机构就诊的门诊费用不予补偿。

（三）门诊补偿原则上应在当日完成结报手续。

第二十条  参合残疾人的假肢和助听器定点装配补偿比例为50%（不设起付线），最高补助每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参合7周岁以下听力障碍患儿配备助听器每只最高补助3500元。

第二十一条  住院补偿范围同《宣城市宣州区2015年度新型农村合作医疗补偿实施方案》第二十一条。

第二十二条  不属于补偿范围同《宣城市宣州区2015年度新型农村合作医疗补偿实施方案》第二十二条。

第二十三条  属于部分补偿范围。同《宣城市宣州区2015年度新型农村合作医疗补偿实施方案》第二十三条。其中单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。

第二十四条  贫困人口医疗费用补偿严格执行省、市、区相关政策。