医疗保险政策“明白纸”——医疗服务篇

一、医保异地就医结算

1、王阿姨是我区参保群众，但长期在杭州帮子女照顾小孩。她最近生病了需要在当地住院治疗，需要办理哪些手续，能否享受异地就医直接结算？

答：王阿姨属于异地长期居住人员，可通过区医保中心经办窗口或各乡镇办事处便民服务中心医保窗口线下办理，也可通过国家医保服务平台APP、皖事通APP、宣州区医疗保障局微信公众号、安徽医保公共服务等线上渠道，办理异地长期居住备案。办理备案后续后，在当地异地就医联网定点医院治疗，携带医保电子凭证或社保卡可享受住院费用医保直接结算服务。

4、办理了医保异地安置手续后，又回到参保地生活，会影响医保待遇吗？

答：可以。参保人员可在“宣城市宣州区医疗保障局”微信公众号中“服务指南”或皖事通手机APP内安徽医保公共服务平台或安徽公共服务微信小程序中选择“异地就医备案”，点击“异地就医备案登记”，选择为自己备案，备案类型选择“其他临时外出就医人员”并填写就医地、开始日期等相关信息，患者出院时出具医保电子凭证或社保卡即可享受异地直接结算。

二、慢特病门诊保障待遇认定申请

8、一些参保人员患有高血压、糖尿病等慢性病，或患有恶性肿瘤、尿毒症等特殊疾病需要门诊长期治疗的，怎样申请认定慢特病呢?

答：我区目前已将74种慢性病、特殊病的门诊医药费用纳入医保报销。慢特病认定分为线上和线下模式。(1)线上认定。基本医疗保险参保人员可在“宣城市宣州区医疗保障局”微信公众号中“服务指南”或皖事通手机APP内安徽医保公共服务平台、安徽公共服务微信小程序自主申报,上传申请病种相关的住院、门诊病历资料(包括必要的就医记录、特殊治疗记录或者手术记录、化验检查报告单、功能检查报告单等)即可完成申报，申报、认定进度和办理结果均可在网上查看。(2)线下办理。由参保人到参保地医保经办服务窗口、定点医疗机构或各乡镇办事处医保窗口提交相关申报材料。

9、通过网上申办门诊慢特病，具体流程是怎么样的?

答：参保人员通过网上提交慢特病鉴定申请→经办人员预审→预审通过后系统随机分配医疗专家对材料进行鉴定审核→5-20个工作日内给出鉴定结果→经办人员确认结果→信息系统生效→申请人员自行上网查看认定结果。

10、如何在线自助办理医保业务?

答：我省依托国家统一的医保信息平台公共服务子系统，已将参保缴费、异地备案、参保证明打印、慢特病认定、医保定点医院查询、医保目录查询等75项医保业务“上网”，群众可通过国家医保APP、医保门户网、公众号、皖事通等多渠道查询或办理，实现高频业务“网上办”、“掌上办”。

11、如何在线查询医保报销的门诊、住院等费用信息?

答：(1)“手机端”。可通过个人微信、支付宝等渠道，打开“安徽医保公共服务”小程序，或通过“宣城市宣州区医疗保障”微信公众号、皖事通APP等进入“安徽医保公共服务”。选择左上角本人的【参保地】(如：宣城市)。在“业务办理”栏目点击“个人就诊台账”，在弹出的界面中点击“就诊台账”，可查询门诊、住院等医保结算信息。(2)“电脑端”。进入安徽省医疗保障局网站、安徽宣州区人民政府办公室网或登录“安徽医保公共服务网上服务大厅”，依次选择左侧“医保参保信息”-“医保个人就诊台账”，也可查询门诊、住院等医保结算信息。

三、医保定点医药机构准入

答：（1）正式运营不少于3个月；

（2）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（3）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（4）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（5）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

（6）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

答：（1）宣州区医疗保障定点医疗机构申请表；

（2）医疗机构内部平面图、地理位置示意图；

（3）医疗机构执业许可证或诊所执业备案证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件（扫描件）；

（4）法定代表人、企业负责人或实际控制人未被列入失信人名单证明材料；

（5）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

（6）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（7）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

（8）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（9）医疗保障行政部门按规定要求提供的其他材料。

答：（1）在注册地址正式经营不少于3个月；

（2）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（3）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（4）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

（5）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（6）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

（7）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

答：（1）宣州区医疗保障定点零售药店申请表；

（2）零售药店内部平面图、地理位置示意图；

（3）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件（扫描件）；

（4）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其有效劳动合同复印件（扫描件）；

（5）法定代表人、企业负责人或实际控制人未被列入失信人名单证明材料；

（6）医保专（兼）职管理人员的有效劳动合同复印件（扫描件）；

（7）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（8）与医保有关的信息系统相关材料；

（9）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（10）医疗保障行政部门按规定要求提供的其他材料。